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的意见 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
11-0045 - 2014年6月10日

致:Michael H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和丹尼尔. 杰克

有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况已经过审查.

背景事实

申诉人的配偶于6月20日到当地急诊室求医, 2012, 主诉右脚跟疼痛，右脚踝肿胀. 急诊室医生的记录表明在急诊室就诊前三周出现症状. 在急诊室就诊的48小时内，临床记录中没有任何急性症状的出现.

被告否认指控, 声称没有在症状出现后48小时内寻求治疗，出院诊断表明她的病情不是紧急情况.

争端

被投诉人是否需要为投诉人配偶6月20日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的配偶在被送进急诊室当天出现了急性医学症状. 这些费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

提交人的立场:提交索赔时没有进行紧急诊断，在症状出现后48小时内也没有去急诊室. 对这一要求的否认应予支持.

的意见
连杆箱编号. 11-0045页2

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条.A.雇主福利计划第(3)(h)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健(h)家庭、诊所和办公室访问

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.

第三条.A.雇主福利计划第(3)(j)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健(j)化验和x光

如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定申诉人配偶寻求急诊室治疗的急性症状发病时间超过48小时. 医务主任认为，根据雇主福利计划的条款和规定，急诊室费用不属于包括在内的福利.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任还指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定医疗必要性或适当性的基础

的意见
连杆箱编号. 11-0045第三页

雇主福利计划承保的紧急医疗不符合条款, 规定, 及雇主福利计划的要求.

x射线, 医生费用和放射成像费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

的意见
根据第三条.根据雇主福利计划A(2)(A)项，答辩人无需

为申诉人配偶2012年6月20日急诊室就诊提供补贴. 雇主对急诊医生负责, x射线, 放射成像人员的费用总计878美元.40.