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受托人的意见
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在再保险
原告: 未亡配偶
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-310——1984年4月30日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关未亡配偶在雇主福利计划下获得手术福利资格的争议的事实和情况. 他们在此就此事发表意见.
背景事实
本案的申诉人是1月2日因矿难死亡的一名矿工的未亡配偶, 1979. 1月9日左右, 1979, 雇主的一名代表会见了未亡配偶，交付了死亡抚恤金支票，并回答了她提出的与解决工人赔偿索赔有关的任何问题. 在讨论的过程中, 申诉人声称，她提到了她的皮肤状况以及她预计将为此接受的治疗. 她声称，被告的代表告诉她，她需要的手术在医学上是必要的，属于承保的福利. 她还声称，她曾说过，治疗可能需要一个以上的程序，被告的代表重申了他的说法，即治疗在医学上是必要的，而且, 因此, 本计划涵盖的范围. 10月6日，这位未亡配偶接受了面部磨皮手术, 1981, 用于感染后的疤痕. 手术费用由被告支付. 据申诉人说，1983年1月18日，她进行了第二次磨皮手术. There is no indication that payment for this procedure was authorized by the Respondent; 然而, 申诉人认为, 由于第一次手术的费用过去已由答辩人支付，而且需要手术的情况并没有改变, 第二次磨皮的费用也要支付. 作为对这个立场的回应, 被投诉人否认曾在任何时候事先授权支付此程序的费用，并声称之前支付的任何此类程序费用都是错误的. 被告否认了与第二次磨皮有关的指控.
作为他们对这场纠纷调查的一部分, 受托人的一名工作人员对此案进行了事实调查, 在这个过程中, 与投诉人及被投诉人的代表会面. 基于这些访谈, 该工作人员的结论是，尽管申诉人的一名代表在访问时向他提到了申诉人对其身体状况的担忧, 从来没有讨论过具体的程序.
争端
被投诉人是否负责支付投诉人于1月18日进行的面部磨皮手术的费用, 1983?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人负责支付因1月18日进行面部磨皮手术而产生的费用, 1983, 因为这不是整容手术, 如答辩人所主张的. 此外, 被投诉人早在1981年就同一程序提出过索赔，这一事实证明，该索赔被视为本计划承保的福利.
被告方立场:1月11日, 1983年为矫正因疾病造成的疤痕而进行的手术，因此不包括在内. 另外, 10月6日进行的磨皮手术从未获得事先批准, 1981年，这个程序的付款是错误的.
相关的参考文献
第三条. A. (3) (p) 9. 雇主的福利计划规定:
3。. 好处
A. 健康的好处
(p) 未涵盖的服务
9. 整容手术，除非是为了手术留下的疤痕或矫正意外伤害或先天缺陷.
讨论
根据第三条A (3) (p). 雇主的福利计划, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或出生缺陷而进行的整容手术，否则不提供福利. 根据受托人掌握的信息, 申诉人接受了面部磨皮手术，以改善其严重的斑状痤疮后凹陷和疤痕. 痤疮是一种常见的毛囊皮脂腺炎症性疾病，在许多情况下可能导致严重的皮肤疤痕. 它不被认为是外科手术、意外伤害或出生缺陷的结果. 擦皮法, 用机械手段切除皮肤层以去除疤痕, 纹身, 色素痣, 皱纹皮肤上细小的皱纹或其他不规则的皮肤. 因此, 皇冠搏彩中心网站的医务人员已确定，申诉人于1月18日进行了磨皮手术, 1983年是一次整容手术，不属于雇主福利计划条款的承保范围.
关于申诉人声称该程序已事先得到授权, 事实调查显示，在1979年1月的讨论中提到了她的皮肤状况. 然而，磨皮手术本身并没有被特别提及. 因此, 没有讨论具体的程序, 任何提及医疗必要程序的覆盖范围都必须被视为对该计划提供的福利的一般描述, 而不是作为对四年后发生的手术的有约束力的事先授权.
除了, 投诉人声称，这一程序的授权应从被投诉人支付1981年的磨皮费用中推断出来. 支持这一立场, 她提交了一份5月24日给她做磨皮手术的医生写的信的复印件, 1983, 哪个描述了1981年的一次谈话据称是为了支付第一次磨皮手术的医疗费用. 相比之下, 然而, 本文件中包含的其他临床证据反映了这样一个事实，即她要求进行后续选择性手术，因为她对第一次减少痤疮后疤痕的结果感到满意. 因此, 第一次手术的授权不构成再次手术的授权.
受托人的意见
被投诉人不负责支付1月11日对投诉人进行的磨皮手术的相关费用, 1983, 因为它不在雇主福利计划承保的美容手术的有限范围内.